Social klient eller kompetent bruger?

af Dan Orbe (2006)

Strukturreform eller ej, så har 'det offentlige' Danmark igennem snart mange årtier stort set haft monopol på at levere de sociale og sundhedsmæssige ydelser til landets borgere. Og en af de bærende tanker bag reformen er da også en gammel traver, nemlig ønsket om yderligere at fremme det enstrengede sociale sikringssystem, eller, som det hedder, at der skal være 'en enkel og klar indgang til det offentlige system'. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2004)

Hjælp og kontrol

Det aktualiserer i hvert fald to af de problemstillinger, der almindeligvis knyttes til denne struktur. Nemlig de problemer, der udspringer af, at mange af de offentlige hjælpetilbud indeholder både hjælp og kontrol. Sociale ydelser balancerer ofte mellem omsorg og formynderi, netop fordi kontrol- og hjælpefunktionerne samles i samme instans – i nogle tilfælde helt konkret hos samme person.

Den anden og afledede problematik knytter sig til denne persons – den professionelles – referenceramme. Efter nogle kritikernes mening producerer den professionelle behandler eller sagsbehandlers referenceramme en særlig identitet til de mennesker, der er blevet klassificeret som behandlingstrængende. De får deres adfærd og kriser stemplet som patologiske tilstande og de grupperes mere eller mindre bastant som afvigere. Det handler om skabelsen af den sociale klient.

En anden af reformens forudsætninger – og en anden socialpolitisk værdi, der efterhånden har været på banen i et stykke tid – udtrykkes også i reformens kommissorium, når det hedder, at der skal tages særligt hensyn til 'borgernes stilling som bruger: borgerinddragelse [og] nærhed...' (op.cit.)

Den kompetente bruger

Med brugerbegrebet og med fokus på inddragelse af borgeren/brugeren har vi at gøre med en socialpolitisk værdi, der har fået større og større betydning i løbet af de seneste årtier. Den kan i et vist omfang ses som en respons på kritikken af det offentlige hjælpesystem. Den finder sit udtryk i begreber som 'bruger-deltagelse/-inddragelse/-involvering/-indflydelse/-styring', 'empowerment', 'selvbestemmelse', 'autonomi' og 'ligeværd'. Det handler om at gøre 'den sociale klient' til 'den kompetente bruger'.

Lad os prøve at se lidt nærmere på, hvordan disse begreber og værdier har udfoldet sig.

Eksempelvis gennemgår Villadsen (2000), hvordan brugen af stoffer blandt unge er blevet italesat som et socialpolitisk problem fra 1960'erne og frem. På tværs af offentlige og private aktører på området sker det ved at opsplitte problemfeltet og tildele forskellige eksperter og professionelle kompetence til at definere årsager og løsninger.

Indledningsvist sker det indenfor en medicinsk referenceramme, hvor stofbrugerne ses som 'sygdomsramte' personer. De skadelige stoffer, som unge angiveligt udsættes for i stigende omfang, skal begrænses omtrent som man ville begrænse en epidemi, nemlig ved at hindre 'smitte-bærerne' / pusherne i at bringe stofferne frem. Endvidere fremhæves sammenhængen mellem stofbrug og psykiske lidelser og den psykiatriske professions centrale placering i forhold til problemets løsning.

Denne indfaldsvinkel imødegås relativt hurtigt af en anden, nemlig den, at brugen af stoffer skal ses som udslag af sociale problemer og socialisering ind i en stofkultur. Stofbrugerne bliver til symptomer på et sygt samfund, hvilket på sigt indebærer at også andre professioner end den medicinske inddrages; psykologer, socialrådgivere, pædagoger m.fl.

Fælles for positionerne er imidlertid, at den anerkendte ekspertviden bliver udgangspunktet for at forstå og behandle problemet. Diagnosen eller den socialfaglige udredning lægges til grund for at kunne behandle, tilpasse eller resocialisere individet.

Det er helt den samme tænkning, man finder i ønsket om 'én dør til det offentlige'. Det var jo det princip, der skabte socialkontorerne, hvor borgerne kom med deres diffuse, sammenvævede problemer og overlod dem til en sagsbehandler, der var i stand til at rede trådene ud og havde så tilpas meget indsigt både på psykosociale, juridiske og økonomiske områder, at han eller hun kunne allokere den hjælp, der var påkrævet i hvert enkelt tilfælde.

Men det er altså også det, der fører til den kritik, der handler om passivisering og klientgørelse.

Problemidentiteter

Kritikken forholder sig til de 'problemidentiteter', som institutionerne skaber.
Fordi institutionerne naturligvis ikke kan forholde sig til hele personer er de nødt til at udvælge nogle træk – at klientgøre med andre ord. Og disse udvalgte karakteristika tager udgangspunkt i institutionens eget formål og selvforståelse.

Undersøgelser af fænomenet påpeger, at selvom behandlerne langt hen ad vejen opfatter deres eget arbejde som en neutral kortlægning af klientens problemer, så har diagnosticeringsarbejdet en indgribende effekt overfor individet, fordi diagnosticeringen ikke bare beskriver, men også ændrer eller betinger det, den beskriver.

Fordi et hvilket som helst stykke behandlingsarbejde bygger på institutionaliserede problemforestillinger og praksisformer er det helt uundgåeligt, at der skabes en klienttype, der modsvarer behandlingsinstitutionens kategorier. Og det handler mere eller mindre altid om at 'nogen' gør 'noget' ved 'nogle andre', der passivt 'lader sig gøre noget ved'. (Järvinen, 2003)

I løbet af 1980'erne og 90'erne dukker der så nye begreber op, der er med til at italesætte sociale problemer fra nye positioner. Villadsen (op.cit.) finder i sin analyse, at det nu er karakteristisk for årsagsforklaringerne på misbrugsområdet, at de i højere grad rettes mod den enkeltes evne til at overvinde de belastninger han eller hun bliver udsat for.

Begreber som 'mestring' og 'kompetence' bliver centrale og ofte anvendt. Og det bliver f.eks. særlig interessant at forske i 'mønsterbrydere', 'coping-strategier' og lignende, hvor fokus er på den enkeltes ressourcer og evner.
En intim viden om den enkelte klients relationer, interesser, livsvilkår, ønsker og behov vægtes i evalueringer, rapporter og analyser og er med til at danne grundlag for bedømmelser af de forskellige sociale og behandlingsmæssige indsatser. De kommer dermed til at spille en rolle for den administrative og strategiske planlægning af disse.

Og mennesket, der sidder foran (sags)behandleren skifter navn fra patient eller klient til at blive 'bruger' – med intentionen om at understrege, at der nu er tale om en aktiv, medansvarlig aktør.

Reel forandring?

Spørgsmålet er imidlertid i hvilken udstrækning, den sociale klient reelt har skiftet status? En undersøgelse (Thomsen, 2003) påpeger, at der store regionale forskelle, når offentlige institutioner skal forsøge at virkeliggøre intentionerne om øget brugerindflydelse, samt at det langt hen ad vejen er blevet ved intentionen.

I den konkrete udmøntning kan der da også være rigtig mange forskellige interesser og rationaler på spil, som gør det svært at opstille fælles grundlag og mål.

Thomsen nævner en række ofte hørte 'professionelle' udsagn om brugerne:
"De flytter jo bare videre – de magter ikke at skulle forholde sig til for meget – de er for dårligt fungerende – de er ikke interesserede – de kan ikke inddrages i langsigtet planlægning – de stærke styrer de svage – de er ude af stand til at tage ansvar for sig selv og for andre. Og når myndighedsudøvere, forvaltere og professionelle udtaler sig om sig selv: Vi er ikke uddannede til det – vi har ikke tid og ressourcer – vi ved alligevel hvad der er bedst osv." (op.cit., s. 144)

Også brugere kan give udtryk for, at de egentligt helst er fri og gerne lader sig beskrive som både klient og patient, bare de får de fordele med, som jo også knytter sig til en accepteret position som den, der er den passive, modtagende part i relationen.

De pæne socialpolitiske værdier og intentioner virkeliggøres først i det øjeblik, de får konkret liv i mødet mellem brugeren og den professionelle. Og en af de barrierer, der påpeges flere gange er den traditionelle rollefordeling mellem ansatte og brugere, som begge parter mere eller mindre villigt tilpasser sig. (Sehested og Sørensen, 1996)

Endelig kan det nævnes, at nogle af de måder, hvorpå man forsøger at inddrage og ansvarliggøre brugeren tager form af metoder eller teknikker, der er så meget på 'systemets' præmisser, at de snarere forekommer yderligere at understrege klientgørelsen. Eksempelvis kan man se handleplaner eller såkaldt 'kontraktbehandling' præsenteret som en metode til at sikre brugeren ansvar for og indflydelse på sin egen situation.

'Empowerment-teknologi'

Det er det, som Niels Åkerstrøm kalder en 'empowerment-teknologi' (Åkerstrøm, 2003), hvor intentionen er at 'mægtiggøre' (empower'e) borgeren, hvilket logisk nok må indebære, at man betragter ham eller hende som værende magtesløs før den intervention, der skal mægtiggøre, finder sted.
I noget, der vel egentligt var et forsøg på at gøre op med formynderiet installeres i stedet et dobbelt formynderi. For rollerne er jo stadig de samme. Relationen er stadig asymmetrisk. Ved den form for sociale kontrakter er der ikke – som i markedet - tale om to ligeværdige parter, der indgår en aftale – forstået som en frivillig binding af egen frihed – men om at én af parterne forpligter sig til at realisere sine potentialer, at bemægtige sig sin egen personlige frihed på de stipulerede betingel-ser. Offentligt forvaltet frihed.

Så der er nok ingen vej udenom. Reel brugerinddragelse kræver et reelt opgør med den traditionelle rollefordeling mellem klient og professionel. En bevidst stillingtagen fra begge parters side og tilgængelige, tydelige muligheder for at indtage nye positioner.

Selvstyrende selvhjælp midt i det hele

En af de bedste – men langt fra lette - måder, hvorpå dette kan søges realiseret, er efter min ringe mening at installere selvstyrende selvhjælpsaktiviteter midt ind i det professionelle hjælpetilbud. Men det skal vel at mærke være som et ligestillet og ligeværdigt tilbud. Og samtidig sikre, at brugerne har styrende medindflydelse op og ned og ud og ind i alle kroge og hjørner af institutionen. Enten direkte eller ved repræsentation efter bedste demokratiske tradition.

Det er min erfaring , at det ikke plejer at være det store problem for en klient både at være bruger af den ansattes ydelser og indimellem at være den ansattes kollega eller endog chef – men det er af og til et problem for den ansatte, i det omfang at han eller hun er for usikker på sine egne kompetencer til at kunne forholde sig tilsvarende smidigt til rollebytteriet.

Inddragelsen har den overordnede funktion at den etablerer et rum, hvor normer, holdninger og handlinger, fordomme og forforståelser kan få lov til at udspille sig i direkte sammenhæng med de aktiviteter og mål institutionen har sat sig på sine brugeres vegne.
Man tvinger med andre ord de professionelle eller 'systemet' til hele tiden at udfordre sine egne faglige og personlige horisonter. Man kan ikke nøjes med lige at huske at spørge brugerne, der har fået sæde i et eller anden mere eller mindre perifert 'råd'.

Udfordringen af de traditionelle rollefordelinger udspringer af det selvstyrende selvhjælpsarbejdes 'natur', der på mange måder er i modsætning til de 'institutionaliserede problemidentiteter'.

For det første er udgangspunktet er et andet. Det er klientens egen selvforståelse, der er i centrum helt uanset om denne selvforståelse er i overensstemmelse med behandlingsinstitutionens kategorier eller ej.

For det andet er det et kollektivt projekt fokuseret på kombination af potentialer. Hvor professionelle behandlingstilbud som udgangspunkt har problemet eller manglerne hos det enkelte individ i fokus - ja så er fokus i alt selvhjælpsarbejde nødvendigvis på det kollektive og på de kræfter og ressourcer, man i fællesskab kan mobilisere.

En anden synsvinkel

Hvis behandling på misbrugsområdet kan siges at være en form for identitetsarbejde, så tilbyder selvhjælpsarbejdet en væsentlig nuancering – en anden synsvinkel – på det som er behandlingens genstandsfelt.

Og fordi det frivillige arbejde ikke kun er lokale selvhjælpsgrupper og værkstedsaktiviteter, men almindeligvis organiseres indenfor interesseorganisationer, og fordi disse organisationer fødes af deres medlemmers erfaringer og forståelser, repræsenterer de også en mulighed for på et organisatorisk niveau at kunne tilbyde en nuancering af problemforståelsen.

Når rollerne mødes - og det går godt - så omformes de, er min erfaring.
Man ser ofte beskrivelser af rationelle, tekniske velfærdsinstitutioner, hvor det, der hele tiden betones er de professionelles rationelle, tekniske kvalifikationer..
Og som om det var en modsætning beskrives det frivillige arbejde nærmest som en lidt romantisk størrelse baseret på følelser og indleven og engagement og ikke ret meget andet.

Men i mødet får man chancen for at opdage, at de frivillige ikke bare er store hjerter og følsomt engagement, men også mennesker med personlige og faglige kompetencer. Og de professionelle møder ikke bare på arbejdet med den seneste opdaterede version af den bedste evidensbaserede metode nr. 518 til fremme af motivation eller hvad det nu måtte være, men også med etik, værdier og et stort engagement.

Måske er det forfærdeligt banalt at påpege, at både frivillige og professionelle er rigtige levende mennesker – men det er da interessant så godt vore institutionaliserede identiteter er i stand til at sløre det faktum.

Litteratur

Indenrigs- og Sundhedsministeriet:
Strukturkommissionens betænkning - Bind I, Hovedbetænkningen, Betænkning nr. 1434, Kapitel 4 Kommissoriets kriterier afsnit 4.1. Indledning, Version 1.0
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Januar 2004.

Järvinen, Margaretha og Nanna Mik-Meyer (red.):
At skabe en klient
Hans Reitzels Forlag, København, 2003

Thomsen, Ole:
Brugerinddragelse – et socialpolitisk værdibegreb?
Kapitel 8 i: Værdier i Socialpolitikken.
Socialministeriet, København, 2003

Villadsen, Kaspar:
Frivillige organisationer på alkohol- og narkotikaområdet – rummer disse organisationer en særlig rationalitet og særlige arbejdsmetoder?
i Sociologisk Tidsskrift 3, 2000

Åkerstrøm Andersen, Niels:
Borgerens kontraktliggørelse
Hans Reitzels Forlag, København, 2003